Familienerholungszuschuss

Antrag auf Familienerholungszuschuss

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Personendaten

Kinderdaten

Daten Erziehungsberechtigte*r Antragsteller*in

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße*

Hausnummer*

PLZ*

Ort*

E-Mail*

Telefon*

IBAN*

Ist Antragsteller*in gleichzeitig Kontoinhaber*in?*

Vorname Kontoinhaber*in*

Nachname Kontoinhaber*in*

Der letzte Zuschuss wurde gewährt im Jahr:

Für:

Vorgesehenes Urlaubsziel*

Reisedauer*

Reisekosten*Euro

Wichtig: ein Zuschuss kann nur für Reisen innerhalb Deutschlands gewährt werden.

Buchungsbestätigung hochladen*

Die Buchungsbestätigung wird nachgereicht*

Ich bin alleinerziehend.

Daten Ehegatte / Ehegattin

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Tätigkeit*

Teilnahme Ehegatte/Ehegattin*

Grund der Nichtteilnahme*

Bitte geben Sie hier ALLE Kinder an, die mit Ihnen in einem Haushalt leben.

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Tätigkeit*

nimmt teil*

nimmt nicht teil*

Grund der Nichtteilnahme*

Beziehen Sie Leistungen nach dem SGB II, SGB XII oder Asylbewerberleistungsgesetz? *

Bescheid hochladen*

Bescheid wird nachgereicht*

Besitzen Sie einen Bad Homburg-Pass?*

Gültig bis

Bad Homburg-Passkopie hochladen*

Kopie des Bad Homburg-Passes wird nachgereicht*

Ausgaben

Gemäß Förderrichtlinien werden für Versicherungen, Fahrtkosten zum Arbeitsplatz, Aufwendungen für Arbeitsmittel, Beiträge zu Berufsverbänden, Aufwendungen für Kinderbetreuung, doppelte Haushaltsführung eine Pauschale von 100,-- € angesetzt. Höhere Kosten sind nachzuweisen.

Kosten Unterkunft (einschl. Umlagen) *Euro

Mietvertrag hochladen*

Mietvertrag wird nachgereicht*

Kontoauszug der letzten Überweisung*

Kontoauszug wird nachgereicht*

Unterhaltszahlungen

BetragEuro

Nachweis hochladen*

Nachweis wird nachgereicht*

Sonstiges

BetragEuro

Nachweis hochladen*

Nachweis wird nachgereicht*

Erklärungen

Ich versichere, dass alle gemachten Angaben nach bestem Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß gemacht worden sind und nichts verschwiegen worden ist. Ich verpflichte mich, jede Änderung der Familien- , Einkommens- und sonstigen -Verhältnisse unaufgefordert dem Fachdienst Kinder- und Jugenförderung mitzuteilen. SGB- bzw. erforderliche Einkommensunterlagen dürfen bei der für den Bad-Homburg-Pass zuständigen Stelle zu Abrechnungszwecken eingesehen und, wenn erforderlich, kopiert werden.*

Mir ist bewusst, dass entsprechende Nachweise hochzuladen sind. Für nachzureichende Belege ist von mir ein Vorsprachetermin zu vereinbaren.*

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