Ich / Wir ermächtige / ermächtigen die vorgenannte Behörde, widerruflich Zahlungen bei Fälligkeit von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise / weisen ich / wir mein / unser Kreditinstitut an, die von der vorgenannten Behörde auf mein / unser Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Ich / Wir kann / können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.*

Ich bin damit einverstanden, dass dieses Formular und alle beigefügten Unterlagen verschlüsselt über das Internet an die Stadtverwaltung Bad Homburg vor der Höhe übermittelt und zur Bearbeitung weitergeleitet werden.

Ich habe zur Kenntnis genommen, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Bearbeitung dieses Antrags erhoben, verarbeitet und gespeichert werden.
Die Verarbeitung erfolgt ausschließlich für den angegebenen Zweck und im Rahmen der geltenden Datenschutzvorschriften.

Ich versichere, dass alle Angaben in diesem Formular sowie in den beigefügten Unterlagen richtig und vollständig sind.